Le cannabis est-il un m�dicament ?
Depuis plus de 20 ans, l�usage du cannabis est pr�conis� aux Etats-Unis pour soulager toute une s�rie de douleurs. Elle serait efficace en cas de douleurs chroniques, pour stimuler l�app�tit des malades du sida, contre les naus�es et les vomissements provoqu�s par la chimioth�rapie chez les canc�reux, en cas d�asthme, de glaucome (augmentation de la pression interne de l��il) et de scl�rose en plaques. De nombreux fumeurs de marijuana ont rapport� que leurs sympt�mes �taient att�nu�s et qu�ils se sentaient mieux. A la suite de consultations populaires, les m�decins de 10 Etats am�ricains ont �t� autoris�s � prescrire la marijuana en tant que m�dicament.
Mais de nombreuses questions sont rest�es sans r�ponse :
- Le cannabis est-il vraiment efficace ?
- Peut-on faire courir au patient le risque d�un cancer en lui faisant fumer des fragments de plantes s�ch�es qui contiennent des centaines de substances chimiques dont certaines sont canc�rog�nes ?
- Ne devrait-on pas attendre que le produit soit disponible sous forme de comprim�s ou de gouttes ?
- Qu�en est-il des effets secondaires ?
La question la plus importante est la suivante : La marijuana r�pond-elle aux exigences �lev�es des autorit�s sanitaires pour �tre autoris�e comme m�dicament ?
Les cannabino�des
La marijuana est constitu�e des fleurs femelles non f�cond�es et des feuilles s�ch�es du chanvre indien. L�effet euphorisant du chanvre est produit par les 60 cannabino�des qu�elle contient, en particulier le delta-9-tetracannabinol (THC), son pr�curseur biologique, le cannabidiol (CBD) et le cannabinol (CBN), produit de d�gradation du THC. Ces substances stimulent les r�cepteurs aux cannabino�des du syst�me nerveux central. Les activateurs endog�nes de ces r�cepteurs s�appellent endocannabino�des et jouent un r�le important dans la modulation de nombreux processus neuronaux.
Cannabino�des endog�nes
Il y a 15 ans seulement, on a d�couvert chez l�homme les r�cepteurs aux cannabino�des CB1 et CB2. Le corps humain poss�de plus de r�cepteurs CB1 que de tous les r�cepteurs de la dopamine, de la s�rotonine et de la noradr�naline r�unis. La substance endog�ne qui se fixe sur ces r�cepteurs et y produit ses effets est l�anandamide. Le r�le du syst�me de r�cepteurs de l�anandamide est encore myst�rieux.
La majorit� des r�cepteurs CB1 sur lesquels se fixent l�anandamide et le THC sont localis�s dans le cerveau, avant tout dans le lobe frontal (motivation, planification), dans les ganglions basaux et dans le cervelet (responsable de la coordination des mouvements). Dans le syst�me limbique, on trouve ces r�cepteurs avant tout dans l�hypothalamus (r�gulation de la prise de nourriture et du poids). On en trouve �galement beaucoup dans l�hippocampe (m�moire). Leur pr�sence relativement rare dans le tronc c�r�bral, o� se trouve le centre respiratoire, explique pourquoi on ne peut pas mourir d�une overdose de cannabino�des.
Les r�cepteurs CB2 sont r�partis dans la plupart des organes, particuli�rement dans la rate, les testicules et les cellules immunitaires.
R�sorption du cannabis dans l�organisme
Il existe diff�rents modes de r�sorption de la marijuana, plus pr�cis�ment du THC :
- Fumer la marijuana conduit � sa r�sorption rapide avec une concentration plasmatique imm�diate �lev�e. Un inconv�nient important consiste dans le fait que le sujet inhale une quantit� de goudrons trois fois plus �lev�e qu�avec la fum�e de cigarettes. Les cons�quences sont � peu pr�s �quivalentes � celles d�une forte consommation de cigarettes: douleurs pulmonaires, bronchites chroniques, expectorations, essoufflement, respiration haletante, pneumonie, cancer du poumon.
- THC synth�tique sous forme de comprim�s, d�inhalation ou de spray oral. Pour �viter l�absorption d�un m�dicament par la fum�e, on a test� du THC de synth�se sous forme de comprim�s, d�inhalation ou de spray oral.
Les comprim�s de Marinol, THC synth�tique, peuvent �tre prescrits depuis 1985 aux USA, de m�me qu�en Angleterre sous le nom de Nabilon et en Allemagne sous le nom de Dronabinol. On y a recours pour combattre les naus�es chez les canc�reux sous chimioth�rapie et pour stimuler l�app�tit des malades du sida. Mais des �tudes ont montr� que lorsqu�il est aval�, le THC pr�sente une biodisponibilit� non pr�dictible et tr�s variable d�un individu � l�autre.
Depuis peu, un spray oral est disponible en Angleterre sous le nom de Sativex. C�est un extrait de cannabis dont la biodisponibilit� est plus constante que celle des comprim�s.
Les suppositoires de THC ont une bonne biodisponibilit�, entra�nent un taux plasmatique constant et sont par cons�quent plus efficaces que les comprim�s. Pour les patients qui souffrent de naus�es et de vomissements caus�s par une chimioth�rapie, les suppositoires sont certainement une bien meilleure forme gal�nique. Mais pour le moment, ils n�existent pas sur le march�.
D�s que le THC liposoluble parvient dans l�organisme, il est absorb� par les tissus graisseux et stock� provisoirement. La demi-vie dans l�organisme, c�est-�-dire le temps qu�il faut pour que la moiti� du THC soit �limin�e, est d�environ une semaine. Cette longue demi-vie complique le dosage et implique un risque d�accumulation de la substance dans le corps et d�intoxication.
D�veloppement de nouveaux m�dicaments
Dans le monde entier, les normes auxquelles un m�dicament doit r�pondre pour pouvoir �tre mis sur le march� sont - cela se comprend - tr�s strictes. Elles concernent essentiellement la qualit�, la s�curit� et l�efficacit�.
1. La qualit�
Exigences: Il faut mettre au point des formes posologiques constantes dont la composition est parfaitement connue. Sans dosages constants, on ne peut pas effectuer d�essais cliniques. Toutes les substances actives doivent �tre identifi�es et leurs caract�ristiques chimiques connues. La puret� de la substance active doit avoir �t� test�e. Il existe des seuils � ne pas d�passer pour d��ventuelles impuret�s telles que pesticides, bact�ries, champignons, engrais et leurs produits de d�gradation. Ces tests doivent �tre reconnus et r�plicables dans n�importe quel autre laboratoire.
La marijuana contient plus de 400 substances chimiques dont les quantit�s varient selon les cultures et les vari�t�s. Beaucoup d�entre ces substances sont encore inconnues. Les concentrations de THC et des autres cannabino�des varient �galement. C�est pourquoi il n�a pas �t� possible jusqu�ici de standardiser les composants actifs. La marijuana est fr�quemment pollu�e par des champignons, des engrais et des pesticides.
Toutes les revues de la litt�rature sur la marijuana ou le THC d�plorent l�emploi de compositions diff�rentes des substances � tester. Certaines �tudes ont �t� men�es avec de la marijuana, d�autres avec du THC de synth�se, comme le Marinol ou le Nabilon, d�autres encore avec du Cannabinol ou avec du Lenonantradol administr� en intramusculaire.
2. La s�curit�
Les dommages physiologiques et psychologiques de m�me que la d�pendance qu�entra�ne le fait de fumer la marijuana sont importants.
Effets sur l�organisme : le principal risque sont les atteintes des poumons. Le sujet inhale des centaines de substances canc�rog�nes. Il en r�sulte un risque accru de cancer des voies respiratoires et des affections chroniques des poumons.
La marijuana, de m�me que le THC de synth�se, s�attaquent �galement au cerveau. Ils provoquent notamment des troubles de la perception et de la coordination motrice. Tous ces effets ont des cons�quences sur le comportement des conducteurs et sur la s�curit� de nombreux postes de travail. En raison de la longue demi-vie de la marijuana, sa consommation repr�sente un risque notamment pour ceux qui travaillent dans l�industrie chimique, dans les centrales �lectriques, dans l�industrie des machines, pour les conducteurs de locomotives.
La marijuana provoque �galement des troubles des syst�mes hormonal et immunitaire.
Effets sur le psychisme : Fumer de la marijuana peut provoquer des crises d�anxi�t�, des attaques de panique, un syndrome amotivationnel, des id�es de pers�cution, des sympt�mes psychotiques, et d�clencher une schizophr�nie en cas de pr�disposition ou renforcer les sympt�mes d�une schizophr�nie existante.
D�pendance : Des sympt�mes de manque surviennent tels qu�anxi�t�, irritabilit�, agitation, insomnies, naus�es et crampes.
Grossesse / comportement parental : Les enfants dont la m�re fume de la marijuana ont une taille inf�rieure � la moyenne, ont des probl�mes d�apprentissage et de comportement et un risque d�cupl� de contracter une leuc�mie. En outre, des probl�mes peuvent survenir lorsque les parents ne remplissent pas leurs devoirs �ducatifs parce qu�ils consomment des drogues.
3. L�efficacit�
L�efficacit� d�une substance est test�e lors des phases cliniques, �tapes indispensable avant l�autorisation de mise sur le march�.
La phase I permet de tester les effets chez des sujets sains : r�sorption dans l�organisme, biodisponibilit�, demi-vie et �limination.
La phase II est consacr�e aux effets sur des patients pr�sentant divers sympt�mes et maladies ainsi qu�au dosage le plus efficace.
Lors de la phase III, le m�dicament est test� sur des groupes importants de sujets afin d�obtenir des valeurs statistiques significatives. En outre, des groupes t�moins re�oivent soit un placebo soit un m�dicament de r�f�rence. L��tude doit �tre randomis�e et men�e en double aveugle.
Lorsque toutes ces �tudes ont �t� men�es avec succ�s, c�est-�-dire que la substance a prouv� son efficacit� th�rapeutique et qu�elle n�a pas eu d�effets toxiques graves ou d�effets ind�sirables importants, elle est reconnue comme m�dicament et autoris�e par les autorit�s sanitaires.
Le cannabis n�a pas b�n�fici� de ce genre d�essais cliniques et n�a �t� reconnue comme m�dicament par aucune autorit� sanitaire. Son utilisation n�est donc pas sans cons�quences: elle pourrait impliquer des risques pour la sant� et s�av�rer sans int�r�t.
Litt�rature sur le sujet
Jusqu�ici, plus de 12 000 �tudes scientifiques ont paru sur la marijuana en tant que m�dicament. En 1998, l�Institute of Medicine (IOM) les a pass�es en revue. Son rapport est le plus complet qui ait jamais �t� publi� sur le sujet. Il contient une analyse critique de la litt�rature concernant les effets de la marijuana sur les sympt�mes et maladies suivantes:
Douleurs chroniques
Aussi bien les essais sur les animaux que ceux sur les humains montrent que les cannabino�des ont un effet antalgique significatif. Mais il n�existe pas d��tude prouvant que les cannabino�des soient sup�rieurs aux m�dicaments classiques.
Naus�es et vomissements provoqu�s par les chimioth�rapies
Compar� � l�effet des m�dicaments classiques contre ces sympt�mes, celui des cannabino�des ne peut �tre qualifi� que de modeste.
Malnutrition, perte de poids, inapp�tence
Chez certains malades, les m�dicaments classiques s�av�rent plus efficaces que la marijuana. On recommande le d�veloppement de nouveaux m�dicaments � effet rapide pour lutter contre ces sympt�mes.
Spasticit� dans la scl�rose en plaques
Les donn�es cliniques sont trop maigres pour que l�on sache si les cannabino�des peuvent �tre efficaces contre la spasticit� (contractures musculaires). Le cannabis ne soulage pas mieux les douleurs qu�un placebo.
Epilepsie
Les r�sultats cliniques actuels sont trop maigres pour que l�on recommande les cannabino�des en cas d��pilepsie.
Glaucome
En cas d�augmentation de la pression interne de l��il, qui provoque un glaucome, on n�a pu constater d�effet de la marijuana qu�� tr�s fortes doses. Mais les tr�s fortes doses augmentent les effets secondaires bien connus et rendent encore plus probl�matique le fait de fumer de grandes quantit�s de marijuana.
En r�sum�, les cannabino�des pr�sentent un potentiel th�rapeutique mod�r� pour soulager les douleurs, r�duire les naus�es et les vomissements et stimuler l�app�tit.
Pour tous les sympt�mes et maladies �num�r�s ci-dessus, il existe d�j� de bons, voire de tr�s bons m�dicaments. Les auteurs du rapport conseillent de r�aliser de nouvelles �tudes, en commen�ant dans l�id�al par des essais animaux, afin d�obtenir de meilleures preuves de l�efficacit� des cannabino�des dans les pathologies mentionn�es. Ils proposent en outre la mise au point d��tudes randomis�es en double aveugle contre placebo portant sur diff�rents cannabino�des isol�s.
Substances de synth�se
Ces derni�res ann�es, on a d�couvert un grand nombre de substances qui ont un effet activateur ou inhibiteur sur les r�cepteurs au cannabino�des. Certaines d�entre elles pourront un jour �tre utilis�es seules ou en association avec des m�dicaments classiques dans le traitement des pathologies �num�r�es ci-dessus.
Le tableau ci-dessous, qui pr�sente un choix de substances agissant sur le syst�me endocannabino�de, montre que nous n�en sommes qu�au d�but d�un tr�s important d�veloppement de nouvelles substances actives.
Le Rimonabant (Acomplia) est un inhibiteur qui sera prochainement disponible comme m�dicament. Il serait efficace contre le surpoids, aurait une influence positive sur le m�tabolisme lipidique et faciliterait le sevrage chez les fumeurs.
Le Noladin, autre endocannabino�de, se fixe sur les r�cepteurs CB1 et un peu sur les r�cepteurs CB2. Ses effets sont les suivants: s�dation, hypothermie, paresse intestinale et l�g�re antalgie chez des souris.
La Virodhamine est un activateur partiel des r�cepteurs CB1 et un activateur puissant des r�cepteurs CB2.
L�AM 1241 se fixe avant tout sur les r�cepteurs CB2 et a �t� �tudi� dans des essais animaux contre divers types de douleurs. Il est �galement efficace en cas d�inflammations chroniques. Il a un effet psychoactif et est aussi puissant que la morphine.
L�HU-210 ou Dexanabinol est un activateur qui a un effet 800 fois plus puissant que le THC chez les rats, mais il n�est pas psychoactif, c�est-�-dire qu�il n�a pas d�effets psychiques ind�sirables.
L�HU-211, �nantiom�re (mol�cule image) de l�HU-210, fait actuellement l�objet d�essais de phase III comme m�dicament en cas de graves l�sions c�r�brales.
En outre, on conna�t un grand nombre de substances qui r�duisent la recapture de l�anandamide dans la cellule et renforcent ainsi son effet. Il s�agit de l�AM-404 et de quelques d�riv�s du cannabidiol.
Le cannabis n�est pas un m�dicament
Les rapports portant sur des cas individuels, sur l�exp�rience de m�decins de m�me que les �tudes cliniques effectu�es sur des petites groupes de patients n�apportent pas de preuves concluantes de l�efficacit� de la marijuana en tant que m�dicament. La qualit� des protocoles de ces �tudes est m�diocre et leurs statistiques ne sont pas probantes. Pour le moment, les m�dicaments classiques sont plus efficaces que la marijuana.
La marijuana ne r�pond pas aux normes internationales exigeantes en ce qui concerne la qualit�, la s�curit� et l�efficacit�. On ne peut donc pas la recommander comme m�dicament.
Les risques sanitaires et les effets ind�sirables des fragments de plantes fum�s ne doivent pas �tre sous-estim�s. Ils contiennent des centaines de substances toxiques et canc�rog�nes de m�me que des substances inconnues. Elles s�attaquent aux poumons et augmentent les risques de cancer. Les dommages sanitaires entra�n�s par ces substances sont importants. En outre, les effets secondaires sur le psychisme du THC en comprim�s sont trop importants pour qu�on prenne la responsabilit� de le prescrire.
Ce sont les substances de synth�se r�centes comme le Rimonabant ou le Dexanabinol qui ont un avenir en tant que m�dicaments. Le fait qu�elles ne soient pas psychoactives et qu�elles n�induisent pas de d�pendance est essentiel. Les premiers m�dicaments contenant ces substances seront bient�t mis sur le march�. D�autres mol�cules sp�cifiques suivront qui r�pondront �galement aux normes exigeantes en mati�re de qualit�, de s�curit� et d�efficacit�.
Dr. Hans K�ppel, Baden
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